Femoroacetabulair impingement (FAI)

Femoroacetabulair impingement (FAI) is een relatief nieuwe diagnose binnen de orthopedie. FAI staat voor een afwijking in de beenderige anatomie van de heup waarbij er klachten ontstaan door inklemming van de weke delen en het kraakbeen rond het heupgewricht. De herkenning van deze pathologie en de ontwikkeling van verschillende chirurgische behandelingsmethoden maakt dat deze pathologie goed behandeld kan worden.

De heup is een kogelgewricht bestaande uit een kop (femurkop) en een kom (acetabulum). De rand van de kom is bedekt met een dikke laag bindweefsel (labrum). Het labrum zorgt ervoor dat het synoviaal vocht in de heup bewaard wordt en behoudt een negatieve intra-articulaire druk. Daarnaast verdeelt het labrum gelijkmatig de krachten tussen de femurkop en het acetabulum. In zekere zin kan dit vergeleken worden met de functie van de meniscus in de knie.

Bij FAI is er een afwijkende vorm van de femurkop en/of het acetabulum waardoor er frictie tussen de gewrichtsoppervlakken ontstaat. Wanneer de afwijking zich aan de femorale zijde situeert, spreekt men van een Cam-letsel. Indien de afwijking zich aan de zijde van het acetabulum situeert, spreekt men van een Pincer-letsel. Meestal bestaat de afwijking echter uit een combinatie van een Cam- en Pincer-letsel.

Een Cam-letsel is een verandering in de vorm van de femurkop waarbij deze geen perfect sferische vorm heeft. Bij flexie en adductie van de heup ontstaat een conflict (impingement) tussen de femurkop en het acetabulum, met kraakbeendelaminatie in het het acetabulum tot gevolg. In een later stadium raakt ook het labrum beschadigd.

Bij een Pincer-letsel is er een te grote overdekking van de femurkop door het acetabulum. De oorzaak kan een te diep acetabulum zijn (coxprofunda of een protrusief acetabulum) waarbij er een circulair Pincer-effect is, of het kan veroorzaakt worden door een retroversie van het acetabulum dat een gelokaliseerd Pincer-effect veroorzaakt. Bij een impingement van het Pincer-type ontstaat er in eerste instantie schade aan het labrum. Na verloop van tijd ontstaat er een scheur in het labrum. Indien de afwijking verder toeneemt, ontstaat ook hier schade aan het kraakbeen.

In de meerderheid van de gevallen betreft het geen geïsoleerd Cam- of Pincer-letsel maar een combinatie van de twee. In beide gevallen neemt de kraakbeenslijtage progressief toe met secundaire artrose van de heup op jonge leeftijd tot gevolg.

Cam-impingement wordt vooral bij actieve mannen tussen de 20 en 30 jaar opgemerkt. Een Pincer-impingement komt vooral voor bij vrouwen tussen de 30 en 40 jaar. De typische klachten zijn activiteitsgebonden en presenteren zich als stekende pijn in de liesregio. Ook zal de beweeglijkheid van de heup met de tijd afnemen en kan er sprake zijn van een mechanische blokkage. Typische activiteiten die pijnlijk zijn, zijn bewegingen waarbij de heup geplooid wordt en het been naar binnen wordt gebracht. Denk bijvoorbeeld aan het in- en uitstappen in de auto of het aantrekken van schoenen.

In het algemeen betreft het een jonge en actieve patiënt met pijn in de lies bij het sporten. De klacht waarmee de patiënt komt is dus al richtinggevend voor de afwijking. Bij het onderzoek van de heup is er pijn in de lies wanneer de heup geplooid wordt en naar binnen wordt gebracht (FADIR: Flexie ADductie Interne Rotatie). Daarnaast kan de mobiliteit van de heup afgenomen zijn in vergelijking met de niet aangetaste zijde. In eerste instantie wordt een standaard radiografie van de heup genomen waarbij de afwijking van het bot (Cam, Pincer of een combinatie) wordt aangetoond.

Bij een Cam-letsel is de kop niet sferisch. Dit wordt ook wel eens 'pistolgrip deformity' genoemd door de gelijkenis met de kolf van een klassiek pistool.

Bij een Pincer-letsel is er een protrusief acetabulum of een retroversie van het acetabulum te zien. Daarnaast kan op deze opnames gezien worden of er andere oorzaken voor heuppijn aanwezig zijn (artrose van de heup, avasculaire necrose, heupdysplasie...). Het labrum en kraakbeen zijn niet zichtbaar op een klassieke röntgenfoto en er dient aanvullend een arthro CT- of arthro MRI-scan te gebeuren om letsels hiervan aan te tonen.

Indien er op basis van de klachten en de onderzoeken het vermoeden is dat de klachten veroorzaakt kunnen worden door FAI, wordt een proefinfiltratie uitgevoerd met Marcaïne en eventueel een cortisonepreparaat. Indien de klachten hier (tijdelijk) mee verdwijnen is de diagnose bevestigd. Deze infiltratie kan dus ook al een deel van de behandeling zijn.

De behandeling wordt bepaald aan de hand van de ernst van de klachten. In eerste instantie is de behandeling conservatief. Er worden ontstekingsremmers voorgeschreven en de patiënt dient te rusten en de bewegingen die klachten uitlokken te vermijden. Indien dit onvoldoende effect heeft, wordt een infiltratie van de heup uitgevoerd. Ten eerste om de diagnose te bevestigen en ten tweede om de pijnklachten te behandelen. Indien ondanks een conservatieve behandeling de pijnklachten blijven aanhouden, kan een chirurgische ingreep voorgesteld worden waarbij de vorm van de femurkop en het acetabulum hersteld worden.

Er zijn drie mogelijke technieken om FAI chirurgisch te behandelen. Bij deze technieken wordt de vorm van het bot rond het heupgewricht aangepast en daarnaast wordt, indien nodig, het labrum hersteld. Een eerste optie is de chirurgische heupdislocatie, een techniek die door Prof. Ganz ontwikkeld werd. Hierbij wordt de heup via een laterale incisie met trochanter osteotomie gedisloceerd zodat onder direct zicht het bot van de femurkop en het acetabulum bijgewerkt kan worden. Een tweede mogelijkheid is een arthroscopie van de heup. De patiënt wordt op een tractietafel geïnstalleerd. Via drie of vier gaatjes in de huid wordt met een camera en speciaal instrumentarium het bot bijgewerkt. Een derde mogelijkheid is een combinatie tussen de eerste twee waarbij het gewricht arthroscopisch geëxploreerd wordt en vervolgens het bot via een kleine incisie aan de voorkant van de heup wordt bijgewerkt. Deze incisie wordt op onze dienst ook gebruikt om een minimaal invasieve heupprothese te plaatsen.

Of een chirurgische ingreep zinvol is, hangt af van de symptomen en de geassocieerde afwijkingen. Alhoewel FAI een voorloper van artrose is, zijn er momenteel onvoldoende bewijzen om de chirurgische behandeling van asymptomatische patiënten te verantwoorden. Indien er op radiografie, CT of MRI scan duidelijke tekens van kraakbeenslijtage (artrose) te zien zijn, wordt meestal geen behandeling meer voorgesteld van de cam of pincer zelf. De pijnklachten bij deze patiënten worden immers door de kraakbeenschade veroorzaakt en deze zullen dan ook niet verdwijnen door het bijwerken van het bot alleen. In deze groep blijft de behandeling conservatief of wordt, afhankelijk van de ernst van de artrose, een totale of resurfacing prothese van de heup voorgesteld.